/ 18+
13:06, 09.09.2014 / 0 комментариев
Рубрики: Онкология

Лучевая терапия – вместо наркотиков и нейрохирургии

Недавно словосочетание «лучевая терапия» пугало почти также, как «лучевая болезнь». Сегодня с ее помощью спасают от рака, невралгии тройничного нерва, применяют как паллиативный метод вместо наркотиков. На что способна лучевая терапия и почему ее возможности мало используются в Петербурге, объясняет председатель правления ЛДЦ МИБС Аркадий Столпнер. 

Лучевая терапия – вместо наркотиков и нейрохирургии

Еще 10 лет назад в России выбор метода лучевой терапии был невозможен: врачи знали только о существовании гамма-машин и линейных ускорителей, которых всегда хронически не хватало. Сегодня их стало не намного больше. Самыми современными установками для лечения с применением ионизирующего излучения в Петербурге располагает – ЛДЦ МИБС им. С. Березина. 
 
- Аркадий Зиновьевич, что такое лучевая терапия, и в чем отличие одного ее метода от другого? 
 
- Лучевая терапия - воздействие на патологические ткани с помощью ионизирующей радиации, которая позволяет убить ДНК раковой клетки и прекратить ее деление: когда ДНК умирает, клетка перестает делиться. На этом основано лучевое лечение. Оно проводится на разных установках, каждая их которых создавалась для решения определенных задач. Если мы говорим о самой распространенной - дистанционной лучевой терапии, то по количеству лечебных сеансов ее очень условно можно разделить на несколько видов: фракционирование, стереотаксическое гипофракционирование и радиохирургия.
Курс лучевой терапии обычно состоит из большого количества ежедневных фракций (процедур), во время которых лучевая энергия небольшими дозами доставляется в патологический очаг. Основным инструментом для такого лечения являются современные линейные ускорители. Большинство онкологических заболеваний лечится именно таким образом. 
 
- С одной стороны, лечение на линейных ускорителях, как бы, универсальное, с другой, оно не всегда способно доставить излучение в ткани абсолютно точно, поэтому страдают окружающие опухоль ткани. Это настораживает пациентов.
 
- Да, действительно, при облучении опухоли часто облучают и окружающие ткани. В этом извечная дилемма лучевой терапии - радикальная доза излучения способна полностью уничтожить опухоль, но доставить нужную дозу к очагу трудно: чем больше доза, направленная на больные ткани, тем больше поражаются ткани здоровые, что вызывает лучевые осложнения и заставляет прерывать или даже прекращать лечение.
Но в последние годы линейные ускорители становятся все более точными, побочные эффекты от лучевой терапии становятся все меньше. Появляются методики, с помощью которых можно доставить в опухоль нужную дозу с минимумом осложнений. Есть методика, когда вместо 30 и более процедур применяется 3, 5 или 7 фракций (так называемое гипофракционирование). Поскольку процедур становится меньше, доза, отпускаемая каждый раз, заметно больше, чем при обычном лечении. Это налагает особые требования к наведению луча и контролю над процедурой облучения. Гипофракционирование можно выполнять только на специализированных линейных ускорителях, оборудованных специальными системами контроля («Кибер нож», Вариан Тру Бим).
И наконец, есть заболевания, которые можно лечить за один сеанс (в основном это опухоли, расположенные в голове) - доза радиации рассчитывается так, что за один сеанс опухолевые клетки погибают. Понятно, что требования к точности наведения при таком способе лечения максимальны.
 
- Какой аппарат для лучевой терапии можно назвать лучшим?
 
- На этот вопрос нет простого ответа, потому что оборудование - это только инструмент:  более или менее точный. В конечном счете, какой метод лечения применить и какой инструмент использовать решает врач радиолог-онколог. Большинству пациентов вполне достаточно лечения на обычных, но конечно, современных линейных ускорителях.
Однако в ряде случаев необходимы специализированные лечебные установки, такие как «Кибер-нож» или «Гамма-нож».   
«Гамма нож» - установка для радиохирургии патологий головного мозга, а «Кибер нож» -  роботизированная система для стереотаксического лечения опухолей головы, шеи и  внутренних органов.
 
- В чем отличие «Гамма ножа» от «Кибер ножа»? Еще недавно, когда в России впервые появлялись эти аппараты, и тот и другой называли панацеей едва ли не от всех онкозаболеваний.
 
- Все источники радиации делятся на две группы: постоянные и генерируемые. Основное отличие в том, что в «Гамма ноже» источник излучения постоянный, а в «Кибер ноже» – генерируемый. Оба эти аппарата приспособлены для очень точного облучения, но каждый из них предназначен для определенных показаний, это не «кремлевская таблетка от всего».
«Гамма-нож» с максимальной точностью доставляет энергию изотопа кобальта Со60 в патологический очаг в головном  мозге. Лечение на этом радиохирургическом аппарате признано «золотым стандартом» в нейрохирургии. Процедура проводится однократно, но в отличие от классической нейрохирургии, пациенту не делают, ни разрезов, ни трепанацию черепа. Опыт применения «Гамма ножа» в мире огромен — около 50 лет. 
У «Кибер ножа» этот опыт  меньше — около 20 лет. А область применения этой установки шире - голова, шея и тело. Однако мы предпочитаем использовать «Гамма нож», для всех случаев радиохирургии (то есть, когда мы лечим за один сеанс). И особенно при лечении функциональных заболеваний, таких, как тремор при болезни Паркинсона или невралгия тройничного нерва, когда за один сеанс облучения подаются огромные дозы радиации — 90-130 грэй на очень маленькую зону в головном мозге. 
А вот опухоли большого размера лечить на «Гамма ноже» неэффективно, чтобы справиться с ними, врачи выбирают «Кибер нож» и назначают гипофракционирование (3-7 сеансов). 
Еще раз хочу подчеркнуть: в каждом конкретном случае инструмент для лечения выбирает врач в соответствии с патологией, клинической картиной, общим состоянием пациента, локализацией опухоли и расстоянием до жизненно важных образований и органов. 
 
- Вы сказали, что с помощью радиохирургии лечите болезнь Паркинсона и невралгию тройничного нерва. Хотя многие уверены, что этот метод предназначен только для лечения онкологических болезней. 
 
- Лучевая терапия применяется в лечении самых разных патологий: тремора при болезни Паркинсона, эпилепсии, сосудистых заболеваний головного мозга, прогрессирующей глаукомы, меланомы сетчатки глаза и других заболеваний. Сейчас за рубежом пытаются лечить депрессивные состояния с помощью радиохирургии.
Однако пропорция обращающихся за радиохирургическим лечением в нашу клинику, не такая, как в Европе. Там больше половины пациентов лечат метастазы головного мозга, остальные обращаются с доброкачественными функциональными, сосудистыми заболеваниями. У нас же - 30-35% пациентов с метастазами, остальные – с другими болезнями. Думаю, это происходит не потому, что у нас меньше пациентов с теми же метастазами в головной мозг, а потому, что онкологи к нам редко направляют, работая «по старинке» - при метастазах, даже если их всего несколько, облучают весь головной мозг, а это в мире давно уже признано нецелесообразным. А нейрохирурги направляют к нам пациентов часто, особенно в ситуации, когда не могут помочь больному. Например, при опухолях расположенных глубоко в головном мозге.
В мире лучевую терапию используют и как паллиативное средство для симптоматического лечения – снятия невыносимых болей, возникающих у неизлечимых больных. После нескольких сеансов лучевой терапии пациент перестает мучиться от болей и не нуждается в наркотических обезболивающих.
 
- Почему у нас совсем не используется лучевая терапия в паллиативном лечении, тем более что с выпиской и получением наркотических препаратов в стране – огромные проблемы?  
 
- В России из-за катастрофического недостатка ускорителей, лучевая терапия применяется только в качестве радикальной, задача которой - убить раковые клетки и вылечить пациента или продлить ему жизнь. Из-за дефицита оборудования врачи редко предлагают пациентам  метод лечения, при котором вместо наркотиков проводится несколько сеансов лучевой терапии и исчезает боль. Человек до последних дней сохраняет достойное качество жизни. При низкой оснащенности линейными ускорителями использование лучевой терапии как  паллиативного метода еще долго будет считаться роскошью. За границей же, если время ожидания очереди на лучевую терапию 4 недели, то пациент, которому требуется паллиативная помощь, начинает лечение в два раза быстрей.
У нас в МИБС, если пациент обращается за паллиативной помощью, он получает ее через несколько дней. 
 
- До сих пор считалось, что онкологию надо лечить в государственных учреждениях, потому что это слишком «дорогая» болезнь – мало пациентов способны лечиться за свой счет. 
 
- А вы знаете, сколько наших сограждан уезжает лечиться за границу в Германию, Израиль, Швейцарию, даже в Финляндию? Там это, действительно, очень дорого. Например, у наших соседей - финнов в клинике «Дократес» курс лучевой терапии стоит в два-три раза дороже, чем в нашем центре. Год назад директор этой финской клиники приезжал к нам договариваться, чтобы мы посылали им больных на лучевое лечение. Приехал, посмотрел на оборудование, на наших специалистов и уехал ни с чем. Зато теперь у нас лечится немало пациентов, побывавших сначала в Хельсинки. Финские коллеги рекомендуют.     
Конечно, нам хотелось бы, чтобы лечение было максимально доступно всем петербуржцам, нуждающимся в нем, то есть, чтобы его оплачивало государство. Петербург многое делает в этом смысле – обеспечивает, сколько может, радиохирургическое лечение с применением  «Гамма ножа» и «Кибер ножа». В  этом году нас впервые включили в систему ОМС с лучевой терапией. То есть петербуржцы с полисом ОМС могут получить это дорогое лечение у нас бесплатно. Оговорюсь, что количество пациентов ограничено и что паллиативное лечение не входит в систему госгарантий.  
 
- В Петербурге озаботились обеспечением лучевой терапией онкологических пациентов, и городские власти, кажется, морально готовы к приобретению новых линейных ускорителей, федеральные, в свою очередь, тоже приобретают новые современные установки – не гамма- и кибер-ножи, конечно, а линейные ускорители. Как вы думаете, таким образом город решит проблему с дефицитом лучевой терапии?
 
- Дефицит лучевой терапии заключается не только в том, что не хватает линейных ускорителей. Купить их - не такая уж большая проблема, в конце концов, можно собраться всем миром и установить их. Но они сами работать не будут. Нужны радиологи и медицинские физики – главные специалисты в этой области медицины, именно они составляют планы лечения – рассчитывают дозы, определяют зоны воздействия радиации. Их на всю Россию – по счету. В МИБС их как минимум втрое больше, чем в любом государственном учреждении Петербурга, потому что мы «растили» их со студенческой скамьи и продолжаем обучение постоянно.
Но и это не все. Представьте, получили технику, нашли специалистов. Но технику надо содержать (расходники, ремонт), специалистам платить зарплату. Без сервисных договоров на обслуживание техники с производителями оборудование быстро остановится. 
 
- То есть, вы считаете, что город не должен приобретать ускорители, чтобы обеспечить лучевой терапией нуждающихся?
 
- Конечно, должен. Только прежде чем это делать, надо позаботиться о том, кто будет на них работать, и кто будет эту недешевую услугу оплачивать. С одной стороны, справедливо, если это будет делать государство, но если оно не в силах этого сделать, надо продумывать варианты соплатежей, при которых немного платит пациент, а основную часть - государство.
И решать эту проблему нужно было еще вчера, потому что сегодня, когда началась массовая диспансеризация, когда организовываются массовые скрининги, и в результате выявляются пациенты с ранними стадиями онкологических заболеваний, надо понимать, где и как город будет их лечить. 

© Доктор Питер


Ссылка на полную версию материала: https://doctorpiter.ru/articles/10111/