/ 18+
11:17, 15.06.2017 / 0 комментариев
Рубрики: Кардиология, Хирургия

Чтобы спасти пациента от внезапной смерти, надо спровоцировать инфаркт

Из 46 мастер-классов, приуроченных ко Дню медицинского работника, 14 продемонстрировали хирурги Городской многопрофильной больницы № 2, в том числе специалисты сосудистого центра. Об опыте выполнения сложных и редких в России операций «Доктору Питеру» рассказал заместитель главного врача Игорь Пятериченко.

Чтобы спасти пациента от внезапной смерти, надо спровоцировать инфаркт
Фото: gmpb2.ru

Сосудистый центр Городской многопрофильной больницы № 2 получил статус регионального только в начале 2017 года, хотя с момента создания клиники кардиохирургическое направление в ней было одним из передовых в Петербурге. Таким оно остается и сегодня.

- С 2010 по 2016 годы врачи Городской многопрофильной больницы № 2 освоили и внедрили 342 новых технологии лечения, из них только в 2016 году — 41. При этом 138 технологий — это новые методики в сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии, - рассказывает Игорь Пятериченко. - 39 из них мы начали применять первыми в СЗФО, 19 – в России.

Ко Дню медицинского работника, который в этом году отмечается 18 июня, кардиохирурги и эндоваскулярные хирурги больницы провели 7 мастер-классов по выполнению высокотехнологичных операций на сердце, избавляющих пациентов от сложных видов тахикардии, стенозов митрального и аортального клапанов, субаортального стеноза при гипертрофической кардиомиопатии.

Когда сердечная мышца разрослась

Сегодня, 15 июня, эндоваскулярные хирурги Городской многопрофильной больницы № 2 обучали коллег из других клиник устранению субаортального мышечного стеноза методом септальной этаноловой аблации, проще говоря, вызыванием инфаркта миокарда в нужном месте. Эта операция показана пациентам с врожденной гипертрофической кардиомиопатией.

Асимметричная гипертрофическая кардиомиопатия - утолщение межжелудочковой перегородки, при которой гипертрофированная мышца перекрывает выход крови из левого желудочка. Это врожденная патология, проявляется она, как правило, с возрастом - сердечной недостаточностью, болями в грудной клетке, нарушениями ритма сердца, обмороками. А нередко ее единственным проявлением становится внезапная смерть.

- В ситуации, когда разрастание межжелудочковой перегородки сердца достигает величин, препятствующих выходу крови из левого желудочка, развивается так называемый субаортальный мышечный стеноз, - рассказывает Игорь Пятериченко. - Традиционно «лишние» объемы сердечной мышцы удаляются открытым способом, с использованием искусственного кровообращения: выполняется доступ к сердцу путём стернотомии (разреза грудной клетки), сердце останавливается, и скальпелем, под контролем глаза иссекается «лишняя» часть миокарда, препятствующая выходу крови из левого желудочка. Наши эндоваскулярные хирурги устраняют подклапанный стеноз менее травматично. В ходе коронарографии исследуется состояние так называемых септальных ветвей передней межжелудочковой артерии, которые снабжают кровью межжелудочковую перегородку. Выявляется та, что снабжает именно гипертрофированный участок миокарда, создающий препятствие для выхода крови из левого желудочка. Через катетер в эту ветвь вводится 1 миллилитр 70-градусного медицинского спирта. Спирт в такой концентрации вызывает коагуляцию эндотелия - внутренней выстилки сосуда, что приводит к тромбообразованию, и сосуд закрывается. Поступление крови в гипертрофированный участок миокарда прекращается, и таким образом искусственно вызывается банальный инфаркт миокарда: «лишний» участок сердечной мышцы омертвевает и замещается плоским рубцом. Тем самым устраняется объемное препятствие, которое мешает нормальному кровообращению. С 2001 года наши хирурги выполнили уже 418 таких операций.

Вместо скальпеля - баллон

При ревматическом митральном и трикуспидальном стенозе, ревматическом и дегенеративном аортальном стенозе створки клапана сердца срастаются и не пропускают достаточное количество крови из предсердия в желудочек и далее в аорту. Чтобы нормализовать кровообращение, традиционно выполняется большая операция на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения — сращения разрезаются скальпелем под контролем глаз кардиохирурга. Это очень травматичное хирургическое вмешательство для пациента, а для клиники, в которой оно выполняется, — дорогое.

Известные эндоваскулярные хирурги Виталий Силин и Валентин Сухов из хирургической клиники имени академика П.А. Куприянова ВМедА еще в 1987 году разработали одну из самых сложных операций в рентгенэндоваскулярной хирургии — катетерную баллонную вальвулопластику («valvulа» - «клапан») для избавления пациентов с этой патологией менее травматичным способом. С 1996 года во 2-й больнице выполнено более 400 таких операций.

В чём преимущества этого метода? Чрескожная катетерная баллонная вальвулопластика не предполагает прямого доступа к сердцу через грудную клетку. Проникновение к патологическому очагу происходит через бедренную вену с одной стороны и бедренную артерию - с другой. Через эти крупные сосуды с помощью специального катетера в сердце вводится компактный (5-6 мм в диаметре) баллон, максимальная площадь сечения которого при наполнении соответствует площади поверхности здорового клапана. В месте стеноза – «створе» клапана баллон под давлением наполняют контрастной жидкостью, благодаря которой на экране монитора отчетливо видны все этапы расправления баллона. Когда он полностью раздувается, патологические сращения створок разрываются, и отверстие клапана расширяется до размеров диаметра баллона. На экране это выглядит, как разглаживание «талии» баллона. Таким образом, клапанный стеноз как препятствие кровотоку устраняется, налаживается кровообращение, а баллон выводится обратно.

Как избавиться от тахикардии

Для лечения редких, сложных в диагностике видов аритмий, таких как желудочковые тахикардии и предсердные тахикардии с альтернирующим циклом, рецидивы фибрилляции предсердий, в Городском кардиохирургическом центре на базе 2-й больницы применяются радиочастотные катетерные аблации с мультиэлектродным мэппингом. Они проводятся с применением нефлюороскопической электроанатомической навигации.

Нарушения ритма сердца — мерцательные аритмии, тахикардии могут стать причиной внезапной смерти. Чаще всего с этой патологией сталкиваются пациенты с атеросклерозом сосудов сердца (коронарных артерий) или перенёсшие воспалительные заболевания миокарда (миокардит), реже – люди с врожденными аномалиями строения проводящих путей сердца. До появления метода нефлюороскопической электроанатомической навигации сложнее было выявить источник нарушений ритма сердца – так называемый аритмогенный субстрат. Эндоваскулярные методы диагностики и лечения, а также мэппинг – картирование позволяют избавить пациента от проблем, связанных с нарушениями сердечного ритма, точно и практически безболезненно.

- С помощью картирования внутренней поверхности камер сердца наши специалисты - кардиохирурги и электрофизиологи - находят источники провокации патологических сердечных сокращений – тахикардии и экстрасистолии, - поясняет Игорь Пятериченко. – Для этого пункционно, через проколы в бедренных сосудах в сердце заводятся несколько катетеров с расположенными на кончиках электродами (локационные датчики). Они по очереди касаются определенных участков эндокарда – внутренней выстилки камер сердца, чтобы найти и зарегистрировать источники патологической электрической активности (тахикардии и экстрасистолии). То есть во время картирования мы определяем, сколько их и где они расположены. Затем с помощью тех же электродов выявленные в процессе картирования очаги «прижигаются» с помощью радиочастотного воздействия: поверхность электрода при контакте с эндокардом вызывает локальный нагрев (до 45-50 градусов) и деструкцию зоны патологической электрической активности. Такое прижигание микроскопических объемов сердечной мышцы не влияет на ее сократимость, но позволяет уничтожить источник проблемы. В некоторых случаях вместо прижигания выполняется криодеструкция - локальное воздействие на очаг охлаждённым до минус 40 градусов кончиком криокатетера.

В рамках мастер-классов в Городской больнице №2 проводились видеотрансляции трех операций экспертной степени сложности с применением различных методик картирования эндокарда. Результатом каждой из них стало избавление пациентов от жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма, уменьшение частоты тромбообразования в полостях сердца за счет нормализации потоков крови, профилактика так называемых тромбоэмболических осложнений (ишемический инсульт, инфаркт миокарда и т.д.) и, как следствие, — продление жизни.

© Доктор Питер


Ссылка на полную версию материала: https://doctorpiter.ru/articles/17154/