/ 18+
10:30, 21.04.2020 / 8 комментариев
Рубрики: Инфекционные болезни

Профессор Лебединский: Мы не сможем посчитать всех жертв коронавирусной пневмонии

Анестезиологи-реаниматологи — главные герои этой коронавирусной войны. Они на «передовой» по всему миру: сражаются за жизнь пациентов, сами заражаются, погибают. О том, чем действительно страшен коронавирус, «Доктору Питеру» рассказал Константин Лебединский, президент Федерации анестезиологов и реаниматологов (ФАР), заведующий кафедрой имени Ваневского в СЗГМУ им. Мечникова.

Профессор Лебединский: Мы не сможем посчитать всех жертв коронавирусной пневмонии

«Жесткие» и «мягкие» легкие

- Константин Михайлович, как изменились ваши представления о коронавирусе за период с момента, когда Китай впервые заявил о новой инфекции и до начала эпидемии в Европе?

- Мои представления о коронавирусе, возбудитель которого, кстати, известен очень давно, не изменились, а скорее сформировались. С начала года я начал много читать на эту тему, первые серьезные публикации появлялись в конце января. Потом мне прислали статью еще 2015 года, опубликованную в Nature Medicine – авторитетном научном журнале, в которой говорилось о потенциале мутаций этого вируса. И вот тут я уже начал серьезно этим интересоваться.

- В процессе лечения пациентов с COVID-19 возникают какие-то неожиданности? 

- Опытные реаниматологи видят необычный контраст – у пациента насыщение крови кислородом 80% по пульсоксиметру (в норме 95% и выше), на томограмме легких – двухсторонняя пневмония, а он активен, в полном ясном сознании и просит не отвлекать его от разговора по мобильному телефону. С подобным мы раньше сталкивались очень редко. Состояние таких пациентов может резко ухудшиться только в последние минуты — уже перед смертью. Во всем мире теперь знают, что спокойная клиническая картина, когда врач не наблюдает никаких тревожных симптомов, может быть очень обманчивой.

- Почему так происходит?

- Трудно сказать. Набирает популярность мнение, что проблема не в остром респираторном дистресс-синдроме, а в запущенном вирусом нарушении работы гемоглобина – белка-переносчика кислорода. Но для меня очевидно, что очень низкие цифры напряжения кислорода в артериальной крови так не объяснишь – это поражение легких... Другое дело, когда говорят, что с точки зрения биомеханики легких COVID-19 – это неоднородная группа заболеваний. Что это значит? Есть пациенты с «жесткими», неподатливыми, малорастяжимыми легкими — чтобы ввести в них лишние 100 миллилитров дыхательного объема, нужно приложить очень большое давление. А есть, напротив, пациенты с «мягкими» податливыми легкими, у которых нерационально применять высокие уровни давления. Может, поэтому появилось мнение, что якобы искусственная вентиляция легких (ИВЛ) неэффективна. Думаю, что ИВЛ эффективна, только она нужна такая, какая требуется в конкретном случае. Нам нужно научиться различать эти две группы пациентов: в одном случае нужно лечить дистресс, а в другом — пневмонию.

- Считается, что вирус еще плохо изучен, поэтому до сих пор нет лекарства против новой болезни.

- К сожалению, изученность вируса мало влияет на терапию. К примеру, мы имеем просто безумный объем научной информации о сепсисе. В исследования каждый год вкладываются миллиарды. Мы даже нередко знаем, почему один пациент заплывет гноем, но у него сепсиса не будет, а у другого маленькая ранка на пальце приведет к сепсису. Но при этом мы не можем радикально улучшить выживаемость. Увы, из объема наших знаний не всегда вытекает возможность управлять ситуацией. Это особенность медицины. Так и в случае с коронавирусом — у нас пока нет против него избирательного оружия.

«Сенсаций не ждите». Фармаколог рассказал, почему так трудно найти лекарство от коронавируса

 Многие жертвы пандемии не вошли в статистику

- Какова все-таки реальная статистика заболевших коронавирусом?

- Один руководитель крупного центра из Москвы рассказывает мне, что за сутки у него в клинике умерли 13 пациентов с вирусной пневмоний, но только двое из них с подтвержденным коронавирусом. Вопрос – кто попадет в статистику? Правильно, два человека. Это цифры, которые мы имеем, и дело здесь не в том, что кто-то эти цифры утаивает. Хотя были случаи еще в начале эпидемии, когда в некоторых российских регионах местный Роспотребнадзор отказывался сообщать результаты тестов на коронавирус лечащим врачам. Это, конечно, было полное безобразие. Люди рискуют жизнью и не знают, с чем они работают — с коронавирусом или чем-то другим. После предания огласке все это было пресечено. Так вот, проблема в том, что мы может говорить о смертности от коронавируса только пациентов с подтвержденной инфекцией. Мы не можем всех, кто погибает при клинике вирусной двусторонней пневмонии, списать на коронавирус автоматически. Поэтому у нас, как и в любой стране, цифры реальной заболеваемости существенно выше, чем подтвержденные и учтенные случаи.

- Насколько выше?

- Трудно сказать точно. Я думаю, что в Германии расхождение минимальное. Потому что там достаточно быстрые тесты, которые делаются всем подряд. У нас еще попробуй их сдать. Мой аспирант получил результаты теста только через две недели. Ну и что толку? При этом что чувствительность наших тестов оценивается в 60-80%. С другой стороны, беды большой с медицинской точки зрения в этом нет. Потому что для понимания развития эпидемического процесса нам важна именно динамика. То есть, мы понимаем, что в каком-то соотношении наши цифры занижены, но поскольку мы эти цифры видим не в статическом разрезе, а динамическом — мы видим изменения по дням, по неделям, то в целом мы тенденцию понимаем. А вот если мы говорим об абсолютных цифрах, то надо понимать, что они занижены.

- Летальность от коронавируса тоже занижена? Сейчас она, по официальным данным, меньше одного процента.

- Здесь важно договориться, кого мы будем считать жертвами этой пандемии. Либо мы будем учитывать причины смерти от коронавирусной инфекции только в виде тяжелой вирусной пневмонии или септического шока («цитокинового шторма»), либо будем учитывать гибель всех пациентов с коронавирусной инфекцией, которые по какому-то сценарию ушли. Потому что сценариев много – от тромбоэмболии легочной артерии до кровотечения. Кто-то и вовсе будет умирать от осложнений лечения, и это неизбежно на больших цифрах.

Петербургский ученый разозлился на ВОЗ из-за статистики «из воздуха» по зараженным и умершим от коронавируса

Каждая пневмония — потенциально ковидная

- Московские врачи заявили, что сейчас нет смысла разделять внебольничную пневмонию и коронавирусную. Что в Петербурге?

- Я согласен с московскими докторами. Думаю, и в Петербурге будет принята такая парадигма. Один венский профессор-венеролог в XIX веке так шокировал своих студентов на первой лекции: «Милостивые государи! Да будет вам известно, что я считаю по умолчанию каждого из вас сифилитиком, пока не знаю точно, что он не болен». Я думаю, что примерно к такому пониманию и мы придем. Вот, привозит 101-я «скорая» пациента с пневмонией — но с чего вдруг в апреле такое количество пневмоний? Год назад такое было представить трудно. Конечно, надо считать, что это коронавирус.

- Все боятся, что ИВЛ на всех не хватит, и будет, как в Италии, когда врачи делают невозможный выбор, чью жизнь спасать первой. Как обеспечены ИВЛ и кислородом петербургские больницы?

- С кислородом давно проблемы нет, так или иначе везде уже есть централизованные станции снабжения. Достаточно или недостаточно аппаратов ИВЛ, сказать пока нельзя: все зависит от того, каков будет ежесуточный поток больных. Если в день будет госпитализироваться тысяча человек, то возникнет проблема. Пока, имея запас времени, мы сработали с большим опережением. У нас в Петербурге скорость развертывания коек все это время существенно превышала рост числа больных. С точки зрения медицинского обеспечения, Петербург не уступает Москве. И машин ИВЛ в городе много, в том числе экспертного класса.

- Некоторые эксперты считают количество аппаратов ИВЛ на душу населения. В Италии 18 штук на 100 тысяч населения, у нас 25 на 100 тысяч. Это нас должно радовать?

- Надо считать не аппараты как таковые, а что это за аппараты, какие они. Потому что, как мне рассказали в одном из регионов, «у нас развернут новый крутой госпиталь, и весь он оснащен аппаратами «Фаза-5». «Фаза», разные модели «РО» – это старые, еще советские аппараты, которые хранились на складах Росрезерва и вот, по случаю пандемии, их выволокли со складов, стряхнули пыль и поставили кое-где в инфекционных реанимациях.

- Есть ли у Петербурга шанс получить 1600 аппаратов ИВЛ, которые Беглов попросил у Путина?

- Если имеется в виду аппаратура со складов Росрезерва, Минобороны или МЧС, то, конечно, шанс есть. Но нам нужны, прежде всего, машины экспертного класса, а их, боюсь, просто неоткуда взять. Там, где они были, их вывезли еще в марте.

-Как вы относитесь к заявлению Минпромторга о том, что более 30 стран готовы покупать у нас аппараты ИВЛ?

- На мой взгляд, этого делать не надо. Как не надо было отправлять самолеты в Америку или Сербию с медицинской техникой и средствами защиты. Все-таки мы должны спасать в первую очередь своих граждан.

Сейчас Европа ввела экспортное эмбарго на аппараты ИВЛ и газоанализаторы, и поступила совершенно правильно. Кстати, средства индивидуальной защиты у нас гораздо больший дефицит, чем аппараты ИВЛ. Да, на складах армии есть и средства защиты, общевойсковые защитные комплекты — ОЗК. В них можно воевать в условиях применения бактериологического оружия. Но в них невозможно работать в реанимации. Потому что нет нужной свободы и чувствительности рук, нет достаточного поля зрения, нет теплоотдачи. Поэтому этим вопросом надо заниматься серьезно: если выпадут из строя врачи, ситуация точно выйдет из-под контроля.

Не хватает ИВЛ. Анестезиологи предлагают искать старые аппараты на складе, а не "имитировать помощь"

- Вероника Скворцова, видимо, в целях экономии средств предложила подключать к одному аппарату ИВЛ сразу несколько пациентов.

- Вероника Игоревна не была автором этой идеи, она профессор-невролог, естественно, что сама предложить такое не могла. Кто-то из помощников посмотрел зарубежный ролик, и предложил воспроизвести подобное у нас. Воспринимать это как руководство к действию нельзя, потому что руководствоваться тут нечем.

Обучить проведению ИВЛ всей врачей нельзя

- Есть мнение, что даже если оснастить все больницы необходимым количеством аппаратов ИВЛ, работать на них будет некому. Действительно не хватает анестезиологов-реаниматологов?

- Есть страны, где интенсивист это одно, а анестезиолог — совсем другое. У нас одна специальность — анестезиолог-реаниматолог. Это очень трудная врачебная специальность. Учатся ей долго, сначала университет, потом ординатура. Да, действительно, у нас в стране служба анестезии и реанимации не укомплектована и в некоторых ЦРБ врачей просто нет. В Петербурге ситуация, конечно, лучше. У нас более двух тысяч анестезиологов-реаниматологов. В России — 35 тысяч. Но нельзя обучить проведению ИВЛ всех врачей, как это предложил Путин. Мы же вентилируем тяжелых больных, и, случается, они умирают на ИВЛ. И если вдруг окажется, что вентиляцию проводил офтальмолог или лор-врач, ни один суд не встанет на защиту этого врача или больницы. Потому что в профессиональный стандарт офтальмолога ИВЛ не входит. Такой авантюризм может врачам очень дорого стоить. В то же время работать с COVID-пациентами под руководством анестезиолога-реаниматолога любые другие врачи могут. Сейчас и моя кафедра, и наша федерация активно обучают коллег…

- Москва переманивает анестезиологов-реаниматологов запредельно высокими зарплатами. Как вы к этому относитесь? И есть ли примеры, когда петербургские врачи действительно уезжали на такие «коронавирусные заработки»?

- В новой инфекционной больнице в Подмосковье анестезиологу-реаниматологу предлагали 450 тысяч рублей в месяц. Но и условия труда там такие, что человек их выдержать не в состоянии. График сутки через сутки, 24 часа работы в средствах индивидуальной защиты. Ну что, он умрет через месяц и получит на надгробие 450 тысяч. Это все должно проверяться на соответствие Трудовому кодексу. И вообще, насколько это прилично, сманивать людей на вакансию раба вот такими безумными окладами? Мои ученики спрашивали у меня совета — стоит ли соглашаться на эту работу. Я отвечаю: вы внимательно все прочитайте про условия труда, расскажите дома и спросите мнение вашей семьи, она вам все объяснит.

-А сколько должна длиться смена в реанимации?

- Всем понятно, что в реанимации с COVID-пациентами 24 часа доктор работать не сможет. Скорее всего, придется делать так: четырехчасовые смены, но доктора два, и они чередуются.  Сначала в «красную зону» идет один, потом отдыхает, его сменяет другой.

- Как вообще коронавирус изменил вашу работу?

- Все поменялось — и в клинике, и на кафедре, и в федерации. В клинике Петра Великого на Пискаревском проспекте три павильона готовятся к приему пациентов с COVID-19 к концу апреля. Реанимационных коек там будет порядка 30, не считая обычных, конечно. А федерация сейчас работает как инструмент постоянного обмена последней информацией на уровне всей страны.

«Выделите 20 минут для беспокойства». Петербургские психотерапевты бесплатно помогают медикам, борющимся с коронавирусом

- Вы лично боитесь заразиться? Вы наблюдаете у окружающих вас врачей этот страх?

- Не боюсь, потому что понимаю, чем мне это грозит и как от этого предохраниться. Мне 52 года, у меня нет сопутствующих заболеваний, даже если я заражусь, ну переболею. У отдельных коллег, правда, я наблюдаю некий невроз, обусловленный скорее «часом ожидания атаки». Когда начнется интенсивная работа, будет проще.

Ирина Фигурина

© Доктор Питер


Ссылка на полную версию материала: https://doctorpiter.ru/articles/24811/