/ 18+
18:00, 19.05.2020 / 3 комментария
Рубрики: Инфекционные болезни, Общество

Петербургский патологоанатом: Даже после вскрытия в эпидемию коронавируса причина смерти бывает неочевидной

Смертность в перепрофилированных «под ковид», переполненных больницах выше, чем в обычных условиях работы. А за время эпидемии в Петербурге зарегистрированы 95 человек, умерших от COVID-19. Много это мало? И как устанавливается посмертный диагноз у инфицированных? Об этом «Доктору Питеру» рассказала к.м.н. Марина Майская, руководитель Городского патологоанатомического бюро.

Петербургский патологоанатом: Даже после вскрытия в эпидемию коронавируса причина смерти бывает неочевидной

- Марина Юрьевна, сегодня не только в России, но и за рубежом удивляются нашей низкой смертности от COVID-19. В то время как в больницах, перепрофилированных под инфекцию, – много пациентов с внебольничной пневмонией и много умерших. 

- У Городского патологоанатомического бюро всего 12 патологоанатомических отделений в разных районах города, только в 5 из них есть морги в больницах Петербурга (у других стационаров есть собственные). Среди наших - больница святого Георгия, Городская больница №2, Введенская и Покровская больницы. И я могу говорить только о них. Они первыми вошли в эпидемию, и теперь в этих моргах, действительно, много покойников.

Если стационар оказался перепрофилированным под COVID-19, то естественно, что в нём будет намного больше умерших от внебольничной пневмонии, чем прежде, потому что раньше люди с этой патологией лечились и умирали в разных больницах города и поступали в разные морги. То есть, если в наших моргах прибыло, то в других, возможно, убыло. Я объясняю эту ситуацию так, хотя у меня нет общей картины по городу. 

- Но вы продолжаете работать и с «нековидными» больницами. Например, с Елизаветинской. Разве там «убыло»?

- Нет, но и не могу сказать, что сильно прибыло. Впрочем, вы привели плохой пример: в Елизаветинской всегда много умерших, потому что в нее по скорой поступают тяжелейшие пациенты с ургентной патологией. Эту больницу нельзя сравнивать со стационарами, в которые госпитализируются преимущественно «плановые» больные, обследованные на догоспитальном этапе и в стабильном состоянии. Но, вероятно,  есть больницы, в которых число госпитализаций намного сократилось, а значит, сократилась и смертность в них. 

- Родственники умерших часто спрашивают, почему в полученном свидетельстве о смерти близкого в инфекционной больнице нет упоминания о COVID. Или оно есть, а среди умерших, о которых сообщает Оперативный штаб города, этого человека нет.

- Нельзя одинаково классифицировать умерших ОТ COVID-пневмонии и умерших С COVID. Пневмония, приведшая к смерти, может быть обусловлена самыми разными агентами: бактериями, грибками, вирусами (гриппа или другими коронавирусами). В Городском патологоанатомическом бюро нет возможности верифицировать этиологию этих пневмоний, потому что у нас нет бактериологической службы. Этот вопрос для патологоанатомов в городе не решен – некуда направить биоматериал и получить этиологическую верификацию пневмонии. Сейчас мы берем посмертно материал и отправляем в Центр гигиены и эпидемиологии на Оборонную улицу только для обнаружения РНК COVID-19. 

При вскрытии всех умерших, у которых при жизни был выявлен COVID-19 или пневмония, патологоанатом обязан это сделать, в соответствии с распоряжениями комитета по здравоохранению Петербурга №№220-р, 274-р от 15.04.2020 и 28.04.2020 соответственно. И действительно, приходит много COVID-положительных ответов. Но это не значит, что все умерли от этой инфекции. 

Я сама периодически делаю патологоанатомические вскрытия, но, иногда не вижу не только вирусной, но и никакой пневмонии с ее обычными признаками – уплотнениями, инфильтрацией в легких. Однако из Центра эпидемиологии и гигиены приходит ответ: COVID-19. При этом у человека хронический лимфолейкоз с лейкемизацией с опухолевыми клетками в разных органах. Или инфекционный эндокардит с тромбобактериальной эмболией. Да. Может быть, ковид играл роль в наступлении смертельного исхода, то есть в танатогенезе, но разбирается с этим комиссия по летальным исходам. В ее состав входят главные внештатные специалисты комитета по здравоохранению – патологоанатом, инфекционист, пульмонолог. Они анализируют данные медицинских карт стационарного больного, протоколов патологоанатомических вскрытий и гистологические препараты. И это очень большой объем, с которым им надо работать. Только после того, как комиссия решит, что пациент умер от COVID-19, решение озвучивается. Новая коронавирусная инфекция как сопутствующее состояние вносится в медицинское свидетельство о смерти в пункт II. 

Родственники покойных не получают никаких других заключений, кроме «Медицинского свидетельства о смерти» (учетная форма № 106/у -08). И, если на момент выдачи свидетельства есть информация о подтверждённом лабораторно (ПЦР) COVID, то она обязательно вносится в свидетельство о смерти, которое и выдается для организации похорон. Действительно, в этом медицинском свидетельстве не учитываются ни данные гистологического исследования, которые появляются через 5-7 дней, ни данные посмертного исследования биологического материала методом ПЦР на COVID, которые мы получаем из Центра эпидемиологии и гигиены. Соответствующие графы в медицинском свидетельстве, выданном родственникам, заполняются на основании клинических данных и макроскопического исследования - аутопсии, которая как метод исследования существует со времен Гиппократа. Когда мы получаем положительный лабораторный тест на COVID из Центра эпидемиологии и гигиены (а он поступает тоже через несколько дней, когда медицинское свидетельство уже выдано родственнику и затем передано в ЗАГС), то в медицинское свидетельство о смерти мы вносим изменения: дописывается «+COVID-19» - и далеко не всегда как основной диагноз, а в ряду других, как состояние выявленное, но возможно, не повлиявшее на причину смерти. В официальных документах это зафиксировано, копия отправляется в Петростат и заносится в ГИС «РЕГИЗ». 

- Что означает «не как основной диагноз»?

- Медицинское свидетельство о смерти является официальным документом отчетности, утвержденным уже давно Минздравом. Оно делится как бы на два блока. В первом под пунктами а, б, в, выстраиваются в логической последовательности: а - болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти, б - патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины и в - первоначальная причина, то есть собственно основное заболевание, которое само по себе, либо через свои осложнения привело к смерти. В пунктах б или в, как правило, значится COVID-19, если при жизни он был лабораторно подтвержден. Но если, например, пациент умер от инфекционного эндокардита, то в пункте а пишем: «септицемия» (заражения крови, при котором нарушается общее состояние организма из-за возникшего в нем воспаления - Прим. ред.). В пункте в – инфекционный эндокардит. И во «втором блоке» пишем - COVID-19 (код по МКБ - U 07.1) - состояние, которое имелось у человека, но не оно стало первопричиной смерти. То есть это «прочее важное состояние, способствовавшее смерти, но не связанное с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней».

Петербургский пульмонолог: Что скрывается за матовым стеклом – признаком «ковидной» пневмонии

- Поскольку с точностью тестов на коронавирус есть проблемы, уже больше месяца назад было принято решение ставить диагноз «ковидная пневмония» по результатам компьютерной томографии. Его и ставят в больницах, когда видят «матовое стекло» на снимках КТ.  

- Это важно для прижизненной диагностики, но не может быть определяющим для посмертной. Если не был лабораторно (методом ПЦР) подтвержден диагноз, мы не можем сказать, что это COVID-19, даже если по результатам КТ он был поставлен. Часто даже когда на вскрытии мы видим картину, похожую на «ковидную пневмонию», все равно мы не можем сказать, что человек умер от COVID-19. Если прижизненно методом ПЦР вирус подтвержден и, если клиницисты рассматривают его как основной диагноз, а патологоанатом на вскрытии видит соответствующую картину, то COVID будет записан в медицинское свидетельство о смерти, как первоначальная причина смерти (пункт в). Это логика построения диагноза, по которой всегда работали патологоанатомы. В отличие от клиницистов мы не можем говорить о вирусной пневмонии без лабораторного анализа.

А когда ставится диагноз только по результатам КТ, я иногда удивляюсь на вскрытии: где здесь двусторонняя полисегментраная пневмония? Нет ее. Понятно, что мы все пока работаем «наощупь»: нестандартная болезнь, нестандартная ситуация, мы такого не видели никогда. Может быть спустя полгода-год, когда накопятся данные, мы сможем разобраться, что такое пневмония, ассоциированная с COVID-19. А пока причина смерти даже после вскрытия далеко не всегда очевидна.

- Среди первоначальных причин смерти вы называете эндокардит «с коронавирусом», у пациентов возникают и другие проблемы с сосудами. И как доказать в этой ситуации, что человек умер не от коронавируса, если уже известно его патологическое влияние на сосуды. Как понять, что первично?

- Чтобы понять, что первично, в Петербурге и работает Комиссия по анализу летальных исходов от гриппа и тяжелых форм других ОРВИ, в том числе COVID-19. Мы, патологоанатомы, как и врачи-клиницисты, не будучи узкими специалистами по инфекционным заболеваниям и с обычными-то инфекционными заболеваниями не всегда можем разобраться, а уж с неизвестным вирусом и вовсе есть проблемы. Да, COVID-19 поражает эндотелий сосудов - развивается острый респираторный дистресс-синдром. Но он на то и синдром, чтобы не быть каким-то специальным признаком. Это состояние, которое может возникать при самых разных заболеваниях. 

- Что вас удивляет в новых – «коронавирусных» условиях?

- Несоответствие тому, что вижу на вскрытии, клиническим данным из истории болезни: часто задаю себе вопрос: что подразумевается под полисегментарной пневмонией, когда я ее не вижу? И наоборот, положительные результаты на COVID-19 мы получаем там, где я бы их не ждала, исходя из того, что видела на вскрытии. Инфекционная патология сама по себе очень сложная, а морфологические изменения, вызванные новой коронавирусной инфекцией COVID-19 надо еще серьезно анализировать и осмысливать. 

Ирина Багликова

© Доктор Питер


Ссылка на полную версию материала: https://doctorpiter.ru/articles/25189/