/ 18+
10:31, 06.07.2020 / 41 комментарий
Рубрики: Диагностика, Инфекционные болезни

Профессор Лебединский: Пациенты «на вентиляторе» создают отсроченную статистику смертности

Почему в Петербурге самая высокая смертность от коронавируса в стране и как «раздышать» пациентов, зависших на аппаратах ИВЛ, «Доктору Питеру» рассказал Константин Лебединский, завкафедрой анестезиологии и реаниматологии СЗГМУ им. Мечникова, главный научный сотрудник ФНКЦ реаниматологии и реабилитологии, президент Федерации анестезиологов и реаниматологов.

Профессор Лебединский: Пациенты «на вентиляторе» создают отсроченную статистику смертности

- Константин Михайлович, три месяца назад, когда началась эпидемия, врачи говорили, что практически ничего не знают о новой инфекции. Что изменилось в понимании болезни за это время?

- Главное, что мы поняли — пациента с очень низким насыщением крови кислородом, 75% и меньше, не надо немедленно интубировать и переводить на ИВЛ. Для начала достаточно дать ему высокий поток кислорода, положить на живот, и сразу картина может совершенно измениться: например, сатурация поднимется до 95%. Этот момент мы стали понимать четко.

- Петербургские врачи рассказывают, что раньше людей при госпитализации беспокоило, хватит ли всем ИВЛ, а сейчас говорят — сделайте что-нибудь без ИВЛ. Откуда этот вывод о том, что «ИВЛ убивает» и каков реальный процент выживаемости на аппаратах?

- Фраза о том, что «ИВЛ убивает», искажает логику. Просто на инвазивную вентиляцию (через трубку) переводят пациентов, которые настолько тяжелы, что общий процент их выживаемости не может быть высоким. Представьте типовой сценарий: у пациента нарастает клиника «цитокинового шторма» (это неконтролируемое воспаление, которое приводит к повреждению собственных тканей организма, - ред.), лихорадка, в анализах растут маркёры воспаления, несмотря на средства подавления иммунного ответа, в какой-то момент сатурация (насыщение крови кислородом) не нормализуется и в прон-позиции (на животе), на высоком потоке кислорода, не помогает неинвазивная вентиляция через маску, его все-таки переводят на ИВЛ. А вот дальше на фоне иммунодефицита, в том числе нами созданного, присоединяются внутрибольничные инфекции — самые обычные, бактериальные. Ведь пациент, переживший серьезную вирусную атаку, оказывается в реанимации, где всегда есть внутрибольничная флора, с эндотрахеальной трубкой, а потом трахеостомой, внутривенным и мочевым катетерами, желудочным зондом. Это все каналы для входа и перетока инфекции, и высок риск погибнуть от сепсиса. Поэтому очень соблазнительно гасить цитокиновый шторм способами, которые бы не подавляли иммунитет так надолго.

Что касается выживших на ИВЛ, итоги подводить рано, а текущие цифры очень разные: главврач «Коммунарки», реаниматолог Денис Проценко называл цифру порядка 15%, близкие данные дают нью-йоркские врачи. Мой одноклассник Константин Балонов, профессор Университета Тафтса в Бостоне, говорит о примерно половине выживших, реанимационные отделения клиники «Шарите» в Берлине показывают 75-80%… Это зависит от многих факторов: и от критериев перевода на ИВЛ (если интубировать только умирающих – процент переведенных будет маленьким, но зато их выживаемость – близкой к нулю), и от «технологической дисциплины» в отделении реанимации, и от доступности современных антибиотиков.

Врач Боткинской больницы: С нашего отделения выпишется последний пациент с коронавирусом в Петербурге

- Правда, что в какой-то момент в Петербурге были заняты пациентами почти все две тысячи аппаратов ИВЛ?

- Нет, такого не было. На пике, 12 июня, в городских учреждениях на вентиляции было 155 пациентов. Это была максимальная цифра. Сейчас их уже меньше 80.

- Врачи приемных отделений говорят, что стало больше пациентов с тяжелой формой коронавируса. Что вы наблюдаете в своей клинике Петра Великого? 

- Проблема в том, что люди поздно поступают в больницу. Уже есть отдельная категория тех, кто умирает вскоре после поступления – просто потому, что поздно обратились за помощью. Но главная новая тенденция – в хороших отделениях реанимации накапливаются «долгожители», проблемы которых радикально отличаются от «свежепоступивших» пациентов. В какой-то момент начинают погибать те, кто дожил до поздних септических осложнений, и это создает впечатление роста летальности. А на самом деле это отсроченная летальность.

-  Патологоанатомы, говорят, что недоумение вызывает не то, от чего умер человек, а то, каким образом он прожил последние трое суток с изменениями, несовместимыми с жизнью. Это тот самый феномен «невидимой гипоксии», когда пациент чувствует себя относительно хорошо, а спустя короткое время погибает?

- Да, толерантность к низкому содержанию кислорода в крови для этих пациентов непривычна, и нередко дезориентирует врачей. Тем не менее, пульсоксиметрия постоянно служит для врачей надежным сигнализатором угрозы и вообще тактическим компасом у ковидных пациентов. Потребность в этих замечательных приборах оказалась намного шире, чем в аппаратах ИВЛ. К сожалению, 18 апреля скончался изобретатель пульсоксиметра – японец Такуо Аояги. 

Петербургский патологоанатом: Даже после вскрытия в эпидемию коронавируса причина смерти бывает неочевидной

- Вы видите у своих пациентов серьезные последствия коронавируса?

- Наши коллеги из Великобритании отмечают у пациентов, переболевших ковидом, долгоиграющие когнитивные дисфункции (снижение памяти, внимания, умственной работоспособности, нарушение сна – ред.), многие говорят о таком «небольшом энцефалите», понятно, что это не тот энцефалит, который возникает после укуса клещей (клещевой энцефалит – это специфическое вирусное воспаление мозга с одновременным поражением центральной и периферической нервной системы, - ред.). 

Есть другая большая отсроченная проблема дыхательной реабилитации, которая касается как раз пациентов на ИВЛ. Эти люди героически прошли цитокиновый криз, тяжелую дыхательную недостаточность, длительную вентиляцию. Два месяца они пролежали в отделении реанимации, у них стабильная гемодинамика, сохранная голова, но дышать сами не могут — они «зависли» на аппарате. Надо понимать, что «зависать на вентиляторе» могут только пациенты в очень хорошей реанимации, в плохой реанимации они погибают раньше. До половины времени общего нахождения на ИВЛ может занимать «отлучение от вентилятора», как мы его называем. Сейчас такая специальная программа дыхательной реабилитации ковидных больных развернута нами в Федеральном научно-клиническом центре реаниматологии и реабилитологии  - собственно, это и есть основной предмет моего сотрудничества с этим центром. Там занимаются реабилитацией в условиях реанимационных отделений. Учреждение великолепно приспособлено для восстановления пациентов, которые прошли через ИВЛ, ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация), сепсис, полиорганную недостаточность, все это пережили и теперь их надо «раздышать», что очень непросто. В Петербурге нам тоже необходимо оценить потребность в такой помощи и, возможно, развернуть подобную площадку на базе одной из клиник.

В Николаевской больнице рассказали, как попасть на реабилитацию после вирусной пневмонии

- Какие новые разработки в терапии появились за это время? 

- Надо понимать, что в случае с коронавирусом вся терапия экспериментальная до какой-то степени. Наши наблюдения за «Плаквенилом» (противомалярийный препарат гидроксихлорохин - ред.) подтвердили, что препарат не работает. От него уже отказываются все. По «Ремдесивиру», противовирусному препарату, наоборот, есть доказательные данные, что он помогает справляться с новой инфекцией. Для борьбы с цитокиновым штормом начали использовать еще и препараты «молекулярно-прицельной» терапии. Но информация набирается постепенно, и это то, что мы делаем собственными руками. В седьмой редакции «Временных методических рекомендациях» Минздрава, опубликованной 3 июня, раздел интенсивной терапии готовила рабочая группа Федерации анестезиологов и реаниматологов на основе наших же методических рекомендаций. Мы подключились к этой работе в середине мая по инициативе главы Национальной медицинской палаты Леонида Рошаля. Это первый пример такого быстрого взаимодействия нашего профессионального сообщества с Минздравом.

- В апреле много писали о лечении коронавирусной пневмонии с помощью гелия. Прижился этот метод у медиков?

- Доказательств эффективности этого метода при ковиде пока нет, а основная его мишень в мирное время – обструкция, то есть нарушения проходимости дыхательных путей на разном уровне. Оборудования для подогрева гелиево-кислородной смеси (гелиокса) пока очень мало. Наша рабочая группа даже предлагала убрать применение гелиокса из «Временных рекомендаций» Минздрава.

- Переливание плазмы – действительно спасение для тяжелых пациентов?

- Тоже нет доказательных данных. Первым энтузиастом этого метода стал НИИ скорой помощи имени Склифосовского, плазма переболевших используется и в нашей клинике Петра Великого, но говорить о ее эффективности пока рано. Нужно больше данных, чтобы сказать — да, это работает. Но, безусловно, эта методика имеет право на существование.

- Число заразившихся коронавирусом в Петербурге за сутки в последние дни растет, число умерших тоже. Петербург даже обогнал Москву по количеству подтвержденных смертей от коронавируса за сутки. О чем говорят эти цифры?

- Наш комитет по здравоохранению, комментируя чуть ранее всплеск суточной статистики, выступил незаурядно с точки зрения русского языка. Он сообщил примерно следующее: «увеличение числа умерших связано с интенсификацией работы комиссии по летальным исходам». На самом деле речь идет только о том, что комиссия сортирует случаи смерти на «ковид» и «не-ковид» постфактум. Суточные данные — это не умершие за сутки, а число тех, кого за эти сутки признали умершими от ковида.

Но в целом цифры летальности в Петербурге, я бы сказал, странные. По данным сайта Стопкоронавирус.рф на 5 июля доля погибших от числа заболевших в среднем по стране – 1,49%, по Москве – 1,75%, Московской области – 1,6%, Ленинградской – 0,73% и только в пяти из 85 субъектов Федерации она превышает 2%. Это – в порядке нарастания – Пермский край (2,02%), Севастополь (2,04%), Ингушетия (2,19%), Дагестан (4,8%) и наш город (5,27 %). 

Да, одна из причин связана с тем, что по сравнению с Москвой у нас делается очень мало тестов, но по этому показателю мы не позади, а по честности статистики – едва ли впереди всей России. На пике эпидемии в Москве заболевало примерно 7 тысяч человек в сутки, в Петербурге, при примерно в три раза меньшем населении — около 500. И мотивы этих ограничений тестирования мне не совсем понятны с точки зрения приукрашивания статистики. Ведь если делать тесты налево и направо, получится огромная масса заболевших, на фоне которых процентная доля умерших будет небольшой – и при этом правдивой! В Германии массово тестировали граждан, вплоть до того, что полиция останавливала машины и брала у всех анализы. Смертность в итоге у немцев получилась невысокой в процентном соотношении.

Но есть, мне кажется, более важный момент. У меня сложилось впечатление, что Петербург, в отличие от Москвы, которая пережила момент нескрываемой паники (и он явно пошел ей на пользу), попытался обойтись малой кровью и не мобилизовал все доступные ресурсы – по принципу «не так страшен черт…». Например, во многих наших клиниках доля реанимационных коек в процентном отношении существенно ниже, чем в рекомендациях Минздрава. Так, приказ министерства №264н от 2 апреля рекомендовал разворачивать 17,5% коек «полнопрофильной» реанимации от общего числа коек, а у нас нередко было 10% и даже менее. В то время как в Коммунарке их точно по норме, в модульной больнице в Новой Москве ввели 33%, в Краснодаре во 2-й краевой больнице, перепрофилированной под ковидный центр, сразу задали планку в 20%... Иногда спокойствие, и особенно желание сохранить максимум элементов мирной жизни, служит плохую службу. И это как раз тот случай, когда, в полном противоречии с духом времени, надо не найти виновных, а ясно понять причину.

- В Петербурге заразились ковидом очень много медиков. В мартирологе сейчас десятки фамилий - санитарки, медсестры, врачи и заведующие отделениями. Почему так произошло?

- Давайте начнем с констатации факта: никто и нигде в мире не был готов к пандемии. Но разница в эффективности реагирования налицо, и ее надо анализировать. Я очень хорошо помню время, это было в начале мая, когда в городе было всего около 5 тысяч зараженных ковидом. Но из них полторы тысячи человек оказались медиками. Я, честно говоря, был поражен этой цифрой. Это абсолютно ненормальная ситуация, которая показала, что город не только не очень хорошо обеспечен, но и не очень подготовлен к эпидемии. Очевидно, в голове и руководителей, и самих медработников не сработал переключатель на экстренную ситуацию в тот момент, когда было нужно дать команду: эпидемия началась, отныне работаем по законам военного времени! Я думаю, многим уже стало очевидно, что надо иметь четкие готовые сценарии таких катастрофических ситуаций для здравоохранения. За рубежом, например, новые крупные клиники строятся сразу с расчетом на массовое поступление. В просторном кафе с зимним садом подходишь к стене, открываешь маленькие лючки в полу – а там кислород, сжатый воздух, вакуум, электроразъемы. Можно тут же сгрести в сторону стулья, столы – и развернуть реанимационные койки. Мы должны тоже продумывать такую мобилизационную готовность.

- Коронанавирус коснулся вас или вашу семью?

-  Я, жена и сын заболели в течение одних суток, но ни у одного из нас ситуация не вышла из-под контроля, позволила обойтись «самолечением». Это, пожалуй, была самая странная болезнь в нашей жизни. Течение инфекции было таким, что обычно гриппом болеем тяжелее, но я на себе прочувствовал и необычные моменты. В первый вечер это был сильный жар, по ощущениям 38,5-38,7, но градусник показал верхнюю границу нормы - 37,2. Очень резкое расхождение между субъективным ощущением и тем, что есть на самом деле. Вскоре исчезли обоняние и вкус (у всех троих!), но температура не повышалась, сатурация вообще не падала, одышки и кашля не было, чувствовал я себя хорошо, просто работал дома. Профилактировал тромбозы клексаном – вот и все лечение. Но несмотря на отсутствие клиники, КТ на восьмой день показала у меня пять процентов «матового стекла»... И еще сложно поправляться, когда не болеешь: две отрицательных ПЦР, которые понадобились для возврата к общению,– совсем не очевидный критерий. 

- Будут ли вторая, третья волны эпидемии?

- Единственный вариант, при котором возможна резкая вторая волна, – это необдуманное снятие ограничений. Мне кажется, не должно быть фантастического роста заболеваемости, нам удастся этого избежать. Отмечу, что даже в Москве и в Петербурге, где была самая высокая заболеваемость в стране, не произошло захлестывания системы здравоохранения, которого мы все опасались, видя печальный пример северной Италии. Так что напрасно ругаемый многими наш «недокарантин» свое дело сделал. Правда, сейчас мы знаем о вспышках в Дагестане и Северодвинске, Тольятти и Сургуте, у меня есть информация, что в Новосибирске, например, город сейчас не справляется с потоком больных, и во дворах больниц развернуты палатки ожидания... Ведь все наши регионы находятся в разных фазах эпидпроцесса. В Тюменской и Иркутской областях, Хабаровском крае, Калмыкии, Ханты-Мансийском и Ямало-Ненецком автономных округах заболеваемость пока растет. И все-таки, надеюсь, самое трудное первое сражение к концу лета везде будет завершено.

Ирина Фигурина

© Доктор Питер


Ссылка на полную версию материала: https://doctorpiter.ru/articles/25758/